*หากท่านต้องการดาวน์โหลดใบสมัครกรุณาคลิกที่นี่ (Download PDF file)

ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพ
สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว (ไทย)


วันที่

สมัครในนามหน่วยงาน
ชื่อหน่วยงาน :

สมัครเอง
แพทย์หญิง
:
First Name /
Last Name
:
วัน เดือน ปีเกิด :
Email :
ปฏิบัติงานเป็น :








ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่ :
หมู่ที่ :
อาคาร/หมู่บ้าน :
ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :

ที่ทำงาน
เลขที่ :
หมู่ที่ :
อาคาร/หมู่บ้าน :
ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :

ที่จัดส่งเอกสาร/หนังสือ
กรุณาส่งไปที่ :

ข้าพเจ้าขอสมัครเป็นสมาชิกตลอดชีพของสมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว (ไทย)
โดยรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯ ทุกประการ

ลงชื่อ      




ป้อนตัวหนังสือที่เห็นในภาพ






 
สงวนลิขสิทธิ์ © พ.ศ.2555 สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว (ไทย)
จำนวนผู้เข้าชม